Mechaniker-Fehler führte zu Tiger-Absturz in Mali (m. Statements BMVg, Airbus, Update: Staatsanwaltschaft)
Ein Fehler von Mechanikern der Firma Airbus Helicopters war die entscheidende Ursache für den Absturz eines Tiger-Kampfhubschraubers der Bundeswehr in Mali, bei dem im vergangenen Jahr beide Piloten ums Leben kamen. Das geht aus dem abschließenden Unfallbericht der Flugsicherheitsbehörde der Bundeswehr hervor, wie ein Sprecher des Verteidigungsministeriums am (heutigen) Mittwoch bestätigte:
Die allein unmittelbare und direkt wirkende Ursache des Flugunfalls war eine fehlerhafte Einstellung der Flugsteuerung des Hubschraubers durch die betreuende Industrie.
Die fehlerhafte Einstellung war ein Einzelfall. Die restliche Tiger-Flotte wurde durchweg sicher betrieben.
Die Maschine war am 26. Juli 2017 bei einem Einsatzflug rund 70 Kilometer nördlich von Gao abgestürzt, dem Stationierungsort der Bundeswehr im UN-Einsatz MINUSMA in dem westafrikanischen Land. Dabei kamen beide Besatzungsmitglieder, Major Jan Färber und Stabshauptmann Thomas Müller, ums Leben. Ein weiterer Tiger-Hubschrauber, der zusammen mit der abgestürzten Maschine unterwegs war, war nicht betroffen.
Nach Angaben des Ministeriumssprechers geht aus dem Abschlussbericht des Generals Flugsicherheit hervor, dass die Piloten keine Chance gehabt hätten, den Absturz abzuwenden: Der Hubschrauber geriet abrupt und unvorhersehbar in einen unkontrollierten Flugzustand, der von der Besatzung nicht abgefangen werden konnte.
Zuvor hatte Reuters unter Berufung auf das Untersuchungsergebnis berichtet, ein Mechanikerteam von Airbus habe einen Fehler gemacht, als es die Flugsteuerung am Heimatstandort der Heeresflieger im hessischen Fritzlar nach einer Reparatur neu justiert habe. Das habe zu einem kritischen Zeitpunkt während des Unglücksfluges dazu geführt, dass sich der Autopilot ungewollt abgeschaltet habe, was dann zum Absturz führte.
Bereits in einem früheren Stand der Untersuchungen war vor allem der Autopilot als mögliche Fehlerquelle nicht ausgeschlossen worden. Die ungewollte Abschaltung hatte dazu geführt, dass der Hubschrauber nach vorne gekippt sei und sich der Druck auf den Hauptrotor so erhöht habe, dass es ihn binnen Sekunden in der Luft zerrissen habe, heißt es in der Reuters-Meldung unter Berufung auf den Bericht.
Nach einem Bericht von Spiegel Online, der sich ebenfalls auf den Unfallbericht stützt, trug fehlende Qualifizierung der Mechaniker zu diesem Fehler bei – sowohl bei der Firma als auch bei der Bundeswehr:
Wörtlich heißt es in dem Bericht, die Hauptrotorsteuerung des Hubschraubers sei bereits im Mai 2016 „vom Personal des Herstellers“, konkret von drei Airbus-Technikern, beim sogenannten Rigging „falsch eingestellt“ worden. Dies sei ein „direkt wirkender Faktor“ für den späteren Absturz.
Laut den Recherchen der Bundeswehr hatten die Airbus-Techniker ihre „vorgegebene Ausbildung noch nicht abgeschlossen“ und verfügten nicht „über die erforderliche Qualifikation zur Durchführung bzw. der Abnahme der Einstellarbeiten an der Hauptrotor-Steuerung“. (…)
Offenbar hatten die Bundeswehr-Techniker zwar die Papiere des später verunglückten Helikopters korrekt geprüft, kannten aber die technische Methode, die Airbus für die Rotoreinstellung eingesetzt hatte, nicht. Zudem sei eine erste Meldung über Flugauffälligkeiten an dem Unglückshubschrauber nicht ernst genug genommen worden.
Das Unternehmen Airbus Helicopters hob in einer ersten Stellungnahme hervor, dass nach der Untersuchung ein Konstruktionsfehler des Hubschraubers ausgeschlossen werden könne:
Airbus Helicopters hat die Medienberichte über die Fertigstellung des Berichtes über den Unfall eines Unterstützungshubschraubers Tiger der Bundeswehr im Juli 2017 zur Kenntnis genommen. Unser Mitgefühl gilt den Hinterbliebenen dieses tragischen Unfalls.
Die Untersuchung, die durch Airbus Helicopters unterstützt wurde, hat einen Konstruktionsfehler beim UH Tiger als Unfallursache ausgeschlossen.
Airbus Helicopters hat zur Kenntnis genommen, dass die fehlerhafte Einstellung der Rotorsteuerung ein Faktor in der Ereigniskette war, die zu dem Unfall geführt hat. Sofort vorsorglich umgesetzte Maßnahmen haben zeitnah sichergestellt, dass sich ein solcher Vorfall nicht wiederholen kann.
Im Hinblick auf die noch andauernden behördlichen Untersuchungen kann Airbus Helicopters darüber hinaus keine Stellung nehmen.
Das Statement trägt offensichtlich die Handschrift der Firmenjuristen – und das ist nachvollziehbar: Der Bericht zur Unfallursache wird jetzt Grundlage für Ermittlungen der Staatsanwaltschaft und möglicherweise auch für zivilrechtliche Verfahren.
Die Bundeswehr hatte die Einsätze ihrer Hubschrauber in der MINUSMA-Mission im Sommer dieses Jahres beendet. Im Juni flogen zunächst die Kampfhubschrauber und dann die NH90-Transporthubschrauber ihre letzten Einsätze, ehe die Maschinen nach Deutschland zurückverlegt wurden.
Update: Die Staatsanwaltschaft Kempten hat dazu ein Verfahren eingeleitet (KORREKTUR: nicht, wie zunächst fälschlich geschrieben, die Ermittlungen aufgenommen):
Am 26. Juli 2017 kam es in Mali zum Absturz eines Helikopters „Tiger“ der Bundeswehr, bei dem zwei Soldaten ums Leben kamen. Die Staatsanwaltschaft Kempten (Allgäu) führt das Verfahren zur Ermittlung der Todesursache.
Nach nunmehr aufgrund eines aktuellen Berichts des Luftfahrtamtes der Bundeswehr vorliegenden Erkenntnissen wurden vor dem Einsatz an dem Hubschrauber in Deutschland Arbeiten bei der Einstellung der Hauptrotorsteuerung fehlerhaft ausgeführt. Die fehlerhafte Justierung des Rotors führte demnach zu einer Situation, die im Rahmen des Routineflugs von der Hubschrauberbesatzung nicht mehr kontrolliert werden konnte und damit zum Absturz.
Die Staatsanwaltschaft Kempten (Allgäu) hat ein Verfahren wegen des Verdachts der fahrlässigen Tötung gegen drei Personen eingeleitet, die diese Arbeiten durchgeführt haben sollen, und wird den vorgenannten Bericht des Luftfahrtamtes der Bundeswehr gründlich auswerten. Sie prüft ferner, ob im Rahmen ihrer Zuständigkeit die Einleitung von Ermittlungsverfahren gegen weitere Personen im Zusammenhang mit diesen Einstellungsarbeiten geboten ist.
(Archivbild: Ankunft der ersten zwei Kampfhubschrauber des Typs Tiger in Gao/Mali im Rahmen der UN-Mission MINUSMA am 25.03.2017 – Bundeswehr/Marc Tessensohn)
Ist sie das?
Fakt ist, dass sich meine Kenntnisse auf Soldaten der Luftwaffe beziehen, zumindest sind sie in einer solchen Kaserne beheimatet. Die rücken jeden Morgen in Uniform in den Ausbildungsbetrieb ein und marschieren Abends in Uniform wieder heraus.
Diese Soldaten beim zivilen Ausbilder sitzen im gleichen Unterricht, stehen in der gleichen Werkhalle und leisten die gleichen Prüfungen ab, wie ihre zivilen Kolleginnen und Kollegen (die zu 100% für den Eigenbedarf ausgebildet werden). Wo da Spielraum bei Manipulationen aufgrund von „Wirtschaftlichkeit“ sein soll, bleibt ihrer Phantasie überlassen. Zumal danach in der Truppe eine weitere Spezialisierung (hoffentlich ebenfalls mit Prüfungen) stattfindet, wie Sie schon korrekt anmerkten.
Der besagte Ausbildungsbetrieb fertigt übrigens exakt die Komponenten an, die später von den ausgebildeten Fluggerätmechanikern instandgehalten werden (sehe ich jetzt nicht als Nachteil). Über die beiden übrigen Ausbildungsbetriebe habe ich keine Kenntnisse – aber teilen Sie gerne Ihr wissen.
Als ehemaliger Technischer Luftfahreugführer der Erprobungsstelle der Bw Manching und langjähriger Güteprüfpilot des BWB für viele Hubschraubertypen bis 1994 kann ich der Begründung des Absturzes durch die Flugunfalluntersuchung nicht nachvollziehen.
1. Die Einstellung der Flugsteuerung wurde im Mai 2016 durchgeführt. Nach dieser Arbeit schreibt die G.A.F TO …..- 6 einen Nachprüfflug vor, in welchem die Funktionsfähigkeit nachgewiesen werden muß. Wären die Einstellfehler damals so gravierend gewesen, daß damit ein Absturz nachträglich begründet werden kann, hätte der Prüfpilot sicher etwas festgestellt. Auch während des einen Jahres, in dem der Hubschrauber im Einsatz war wurden offensichtlich ebenfalls keine gravierenden Störungen festgestellt, die eine Nachprüfung erforderlich gemacht hätten.
2. Ein Fluggerät muß auch nach Ausfall eines Autopiloten weiterhin flugfähig bleiben. Wenn der Autopilot sich tatsächlich urplötzlich und von selbst ausgeschaltet hätte, – was ich mir nicht glauben kann, denn Gründe dafür wurden auch nicht genannt – dann kann das nicht auf einen Fehler zurückzuführen sein, der seit einen Jahr unbeanstandet in der Flugsteuerung vorhanden war.
3. Die Abschaltung des Autopiloten könnte durchaus auf eine abrupte Änderung der Fluglage zustande gekommen sein, aber erst nachdem z.B. durch Bruch einer Steuerungskomponente der Hubschrauber in die im Bericht geschilderte anormale Fluglage kam. Dieser von mir angedachte Bruch könnte dann allerdings entstanden sein, daß durch eine fehlerhafte Einstellung der Flugsteuerung eine dauerhafte Überbeanspruchung der Steuerungskomponente stattgefunden hat, die schließlich zu dem Flugunfall führte.
Fazit: Somit wäre die unterstellte, mangelhafte Steuerungseinstellung doch für den Absturz verantwortlich. Dann stellt sich aber abschließend die Frage, haben denn Alle in der Prüfkette ihre Arbeit verantwortungsvoll durchhgeführt ?
@ Pham Nuwen
Zitat: „Aus einger Kraft kann die Bundeswehr sowieso überhaupt nicht ihre benötigten Fluggerätmechaniker ausbilden.“
Die Bundeswehr bildet in den Ausbildungswerkstätten der Lw und des Heeres (Bückeburg) zivile Auszubildende zu Fluggerätemechanikern – FR Instandhaltung aus. Von der Anzahl weitaus mehr, als im Rahmen der ZAW-Ausbildung zur Industrie geschickt werden.
Das Problem der Bw ist, das die eigens ausgebildeten Fluggerätemechaniker zivile Auszubildende (Lehrlinge) sind, die sich oftmals nach ihrer Ausbildung nicht als Zeitsoldaten bewerben, sondern in die Industrie abwandern.
Wenn die Soldaten bei den ZAW-Maßnahmen genau das Gleiche machen würden, wie die zivilen Lehrlinge, dann bräuchten sie auch 3 1/2 Jahre Ausbildungszeit für diesen Beruf. Es werden also Praxisanteile gekürzt, Theorieunterrichte intensiviert und event. auch besondere Prüfungsvorbereitungsseminare gemacht, damit die Prüfung vor der IHK nach 2 Jahren Ausbildungszeit zu schaffen ist.
Mein Vorwurf, dass die Qualiät der ZAW-Maßnahmen (Berufsausbildung bei der Industrie in einem 21 Monatslehrgang) höchst unterschiedlich ist, bezog sich nicht konkret auf den Lehrgang Fluggerätemechaniker sondern auf alle ZAW-Maßnahmen als Vorbereitung einer soldatischen Fachausbildung.
Die Alternative zum Fluggerätemechaniker ZAW ist meines Wissens immer noch die Einstellung in die Feldwebellaufbahn mit einem artverwandten Beruf, z. B Industriemechaniker und entsprechende Lfz-Technische Grundlagenausbildung in Lehrgängen in Faßberg (außer beim Heer, die wollten als Grundlagenausbildung nur noch Fluggerätemechaniker).
Beiden Ausbildungsgängen gemeinsam ist, dass die eigentliche typenbezogene Ausbildung zum Hubschraubermechaniker erst in Faßberg in einem Lehrgang erfolgt.
Dann geht es in die Geschwader und da muss die Zulassung am Arbeitsplatz erworben werden.
siehe auch:
DEMAR 66 Erteilung von Militärluftfahrzeug Instandhaltungslizenzen
https://tinyurl.com/y9s9hlqj
Zitat:
„Nach der Station beim zivilen Dienstleister (der dafür u.a. von der Bundeswehr das passende Gerät gestellt bekommt), wird direkt in der Truppe noch der letzte Schliff verliehen.“
Genau dies stimmt aus meiner Sicht nicht, sondern nach der Grundlagenausbildung bei der Industrie oder in Faßberg, beginnt erst die eigentliche Ausbildung zum Hubschraubermechaniker in Faßberg, bei erfolgreichen Abschluss mit Berechtigungsvergabe und nach der Ausbildung am Arbeitsplatz im Geschwader (Erwerb der Lizenz) mit Lizenzvergabe durch das Luftfahrtamt der Bw, beginnt der eigentliche Einsatz des Mechanikers im operationellen Betrieb.
PS: Die Bw bildet in ihren Ausbildungswerkstätten die Lehrlinge in der Fluggerätemechaniker FR „Instandhaltungstechnik“ aus.
Eine praktische Abschlussprüfung beinhaltet z.B. die Fehlersuche an einem Lfz, Anforderungsprozess des Ersatzteils, theoretische Beschreibung der Arbeitsschritte des Ausbau und des Einbaus des Teils, danach die erforderlichen Prüfungsschritte und danach die erforderlichen Dokumentationsarbeiten im Bordbuch, Arbeitsauftrag usw.
Die in ihrem Beispiel angegebene Fachrichtung ist wohl die „Fertigungstechnik“. Da werden in der praktischen Prüfung ganz andere Aufgaben gemacht als in der FR „Instandhaltungstechnik“. Als Instandhaltungsmechaniker nicht die optimale Vorausbildung
https://de.wikipedia.org/wiki/Flugger%C3%A4tmechaniker
@ Werner Schmidt
Ich finde ihre Ausführungen sehr interessant.
Auf den fehlenden Nachprüfflug und auf den Hinweis im obigen Text
Zitat:
“ Zudem sei eine erste Meldung über Flugauffälligkeiten an dem Unglückshubschrauber nicht ernst genug genommen worden.“
bin ich auch schon gestolpert.
Wenn eine Meldung über Flugauffälligkeiten an dem verunglückten Hubschrauber nicht ernst genug genommen wurde, heißt dies konkret wohl was ?
Zu ihrem Punkt 3. „Abschaltung des AP durch eine abrupte Änderung der Fluglage“
Könnte dies auch ein „retreating blade stall“, also ein Strömungsabriss am rücklaufenden Blatt gewesen sein, der ein plötzliches Aufbäumen des Hubschraubers verursacht hat, infolgedessen der AP sich abgeschaltet hat und dann in ein sofortiges Abkippen zum Sturzflug geführt hat ?
siehe auch:
https://augengeradeaus.net/2017/09/flugbetrieb-der-tiger-kampfhubschrauber-wieder-zugelassen/#comment-278399
Mir scheint es hier zum hardover gekommen zu sein, d.h. die Rotorblattanstellung wurde bis in den mechanischen Endanschlag gefahren. Den Widerstand interpretiert das AFCS als manuellen Eingriff durch den Piloten und schaltet sich ab. Die Rotorblatteinstellungen verbleiben ohne weiteren Piloteneingriff, so wie sie zum Zeitpunkt des Abschaltens waren.
Ist die Rotorblattsteuerung falsch eingestellt, kann der Verfahrweg nach vorne kleiner als der nach hinten sein, der Stick kann also beim nach vorne schieben weniger Blattverstellung kommandieren. Je schneller ein Hubschrauber fliegt, umso mehr ist der Stick bereits nach vorne geschoben und umso kürzer ist der noch verfügbare Weg für Steuereingaben. Ist Auto trim eingeschaltet, wird der Stick in die mittlere Position getrimmt, scheinbar hat der Stick in alle Richtungen die gleiche Weglänge zur Verfügung, nach vorne kann man aber nur wenig Anstellwinkel verändern.
Ist nun z.B. die automatische Höhenhaltung eingeschaltet und eine äußere Störung führt zum Aufnicken des Hubschraubers, korrigiert dies das AFCS automatisch. Der Pilot merkt das nicht am Stick. Reicht der verfügbare Weg für die Korrektur nicht aus, fährt man gegen den Anschlag, das AFCS schaltet sich umkommandiert aber gewollt ab.
@ Fußmann
Ihre Beschreibung ist zum ersten Mal eine Erklärung wo sich alle bekannten Symptome widerspruchsfrei ineinanderfügen. So könnte es gewesen sein.
Lt. dem Entwickler des Autopiloten (siehe M. Obermayer, Development of the TIGER Autopilot) kann in der Betriebsart „Altitude Hold“ entweder die Pitch Achse gesteuert werden um eine maximale Reisegeschwindigkeit zu gewährleisten oder die kollektive Blattachse in Verbindung mit der Betriebsart „Air Speed Hold“ (indicate air speed hold mode IAS).
Der Tiger ist mit hoher Reisegeschwindigkeit geflogen, also wurde vermutlich die Pitch-Achse gesteuert.
Die Warnmeldung von Airbus nach dem Absturz betraf das Fliegen in heftigen Turbulenzen (z.B. Heißluftblasen in der Savanne), bei der von dem Gebrauch des Autopiloten (AFCS) in Altitude Hold Mode gewarnt wurde. Turbulenzen können bekanntlich ein plötzliches Hochreißen oder Durchfallen des Lfz bedeuten.
Wenn der Autopilot beim Erreichen des mechanischen Anschlages der zyklischen Blattverstellung nach Vorne, die Taumelscheibe in der momentanen Stellung belassen hat, also die Rotorebene maximal nach vorne gekippt war, dann ist ein plötzlicher Sturzflug eingeleitet worden und es kann so wie berichtet zum Absturz gekommen sein.
Es bleiben aber all die Fragen warum die falsche Einstellung der Steuergestänge der Taumelscheibe in 15 Monaten Flugbetrieb nicht bemerkt worden ist.
Angefangen von dem fehlenden Nachprüfflug nach der Industrieinstandsetzung im Mai 2016, über jeden Pre-flight Check mit der Prüfung der Freigängigkeit des Steuerknüppels in allen 4 Richtungen bis hin über die Nullstellung des Steuerknüppels bei ausgeschalteter Auto-Trimmung.
Immerhin war der Steuerknüppel dann 5 – 7 Grad weiter nach vorn geneigt als bei den Vergleichsmaschinen. Dies fiel anscheinend weder dem 1. Wart bei der Vorflugkontrolle, den verschiedenen Piloten vor und nach dem Flugbetrieb, noch dem Lfz-Nachprüfer bei den in der Zwischenzeit von 15 Monaten vermutlich erfolgten periodischen Inspektionen auf.
@ S. K. | 18. Dezember 2018 – 17:38
Das Ministerium hat in ihren Bericht die tatsächliche Ursache die zum Absturz geführt nicht genannt, der Rest ist Spekulation.
Ob eine Fehlerhafte Einstellung (Rigging) der Rotoreinstellung die Ereigniskette in Gang gesetzt hat, kann sein muss aber nicht.
Der Tiger soll mit Autopilot in Normalfluglage geradeaus geflogen sein, der Autopilot hat dann die Maschine in einer Nickbewegung nach vorne (unten) gesteuert und sich dann abgeschaltet.
@Georg | 21. Dezember 2018 – 15:04
Ihre These dass sich der Tiger plötzliches Aufgebäumt hat, das dann in der Folge zu einem Strömungsabriss geführt hat, kann man aus den spärlichen Angaben nicht ableiten.
Zitat: n-tv
„Der Kampfhubschrauber war bei dem Unglück innerhalb von drei Sekunden in einen unkontrollierten steilen Sturzflug gegangen, nachdem sich der Autopilot ausgeschaltet hatte. Die Handlungsfähigkeit der Piloten war durch die plötzliche Beschleunigung eingeschränkt.“
Die Absturzursache würde ein Cobra Manöver in Abschwung erklären, aber es gibt meinem Wissen kein Hubschrauber mit dem es Flugmechanisch überhaupt möglich ist so eine starke Nickbewegung bei hoher Geschwindigkeit auszuführen.
@ Fußmann | 22. Dezember 2018 – 12:06
Zitat: BMVg
„Zum Zeitpunkt des Flugunfalls geriet die Steuerung an den falsch gesetzten Endanschlag.“
Daraus lässt sich ableiten das die Zyklische Blattverstellung in Ordnung war, sondern der mögliche Einstellweg zu kurz oder zu lang eingestellt war.
Was ich mir aber vorstellen kann ist das der Rotorpitchwinkel etwas über den Zulässigen Bereich gelegen hat.
Der Bereich erstreckt sich beim EC.665 UHT : zyklisch längs plus 9° bis minus 15° und zyklisch quer plus 10,5° bis minus 6,5°.
Das der Endanschlag z.B. zyklisch längs nicht bei minus 15° gelegen hat sondern sagen wir mal bei minus 18°, das dann eventuell zum Übersteuern der Maschine geführt haben kann.
Eine Einstellung von 3° über den zulässigen Pitchwinkel entspricht rechnerisch eine 20 Prozentige Steigerung über der vorgesehenen Leistungsbegrenzung.
Ferner gehe ich davon aus, dass es eine nicht verstellbare Begrenzung für die zyklische und kollektive Verstellung gibt, um ein Übersteuern der Maschine zu verhindern.
@ Werner Schmidt | 21. Dezember 2018 – 10:38
Ich kann die Begründung des Absturzes durch die Flugunfalluntersuchung ebenfalls nicht nachvollziehen.
Insbesondere das eine Steuerungskomponente an einen falsch gesetzten Endanschlag gekommen ist, führt sicherlich nicht in eine abrupten kritischen Fluglage.
Es wird berichtet dass es zu einer hohen g-Belastung gekommen ist, dieses kann aber nur von einem mechanischen Versagen von Rotor-Komponenten oder Antriebs-Komponenten herrühren.
Wenn eine der Rotor Antriebs-Komponenten gebrochen ist, passt auch der von BMVg beschriebene Windradeffekt !