Mechaniker-Fehler führte zu Tiger-Absturz in Mali (m. Statements BMVg, Airbus, Update: Staatsanwaltschaft)
Ein Fehler von Mechanikern der Firma Airbus Helicopters war die entscheidende Ursache für den Absturz eines Tiger-Kampfhubschraubers der Bundeswehr in Mali, bei dem im vergangenen Jahr beide Piloten ums Leben kamen. Das geht aus dem abschließenden Unfallbericht der Flugsicherheitsbehörde der Bundeswehr hervor, wie ein Sprecher des Verteidigungsministeriums am (heutigen) Mittwoch bestätigte:
Die allein unmittelbare und direkt wirkende Ursache des Flugunfalls war eine fehlerhafte Einstellung der Flugsteuerung des Hubschraubers durch die betreuende Industrie.
Die fehlerhafte Einstellung war ein Einzelfall. Die restliche Tiger-Flotte wurde durchweg sicher betrieben.
Die Maschine war am 26. Juli 2017 bei einem Einsatzflug rund 70 Kilometer nördlich von Gao abgestürzt, dem Stationierungsort der Bundeswehr im UN-Einsatz MINUSMA in dem westafrikanischen Land. Dabei kamen beide Besatzungsmitglieder, Major Jan Färber und Stabshauptmann Thomas Müller, ums Leben. Ein weiterer Tiger-Hubschrauber, der zusammen mit der abgestürzten Maschine unterwegs war, war nicht betroffen.
Nach Angaben des Ministeriumssprechers geht aus dem Abschlussbericht des Generals Flugsicherheit hervor, dass die Piloten keine Chance gehabt hätten, den Absturz abzuwenden: Der Hubschrauber geriet abrupt und unvorhersehbar in einen unkontrollierten Flugzustand, der von der Besatzung nicht abgefangen werden konnte.
Zuvor hatte Reuters unter Berufung auf das Untersuchungsergebnis berichtet, ein Mechanikerteam von Airbus habe einen Fehler gemacht, als es die Flugsteuerung am Heimatstandort der Heeresflieger im hessischen Fritzlar nach einer Reparatur neu justiert habe. Das habe zu einem kritischen Zeitpunkt während des Unglücksfluges dazu geführt, dass sich der Autopilot ungewollt abgeschaltet habe, was dann zum Absturz führte.
Bereits in einem früheren Stand der Untersuchungen war vor allem der Autopilot als mögliche Fehlerquelle nicht ausgeschlossen worden. Die ungewollte Abschaltung hatte dazu geführt, dass der Hubschrauber nach vorne gekippt sei und sich der Druck auf den Hauptrotor so erhöht habe, dass es ihn binnen Sekunden in der Luft zerrissen habe, heißt es in der Reuters-Meldung unter Berufung auf den Bericht.
Nach einem Bericht von Spiegel Online, der sich ebenfalls auf den Unfallbericht stützt, trug fehlende Qualifizierung der Mechaniker zu diesem Fehler bei – sowohl bei der Firma als auch bei der Bundeswehr:
Wörtlich heißt es in dem Bericht, die Hauptrotorsteuerung des Hubschraubers sei bereits im Mai 2016 „vom Personal des Herstellers“, konkret von drei Airbus-Technikern, beim sogenannten Rigging „falsch eingestellt“ worden. Dies sei ein „direkt wirkender Faktor“ für den späteren Absturz.
Laut den Recherchen der Bundeswehr hatten die Airbus-Techniker ihre „vorgegebene Ausbildung noch nicht abgeschlossen“ und verfügten nicht „über die erforderliche Qualifikation zur Durchführung bzw. der Abnahme der Einstellarbeiten an der Hauptrotor-Steuerung“. (…)
Offenbar hatten die Bundeswehr-Techniker zwar die Papiere des später verunglückten Helikopters korrekt geprüft, kannten aber die technische Methode, die Airbus für die Rotoreinstellung eingesetzt hatte, nicht. Zudem sei eine erste Meldung über Flugauffälligkeiten an dem Unglückshubschrauber nicht ernst genug genommen worden.
Das Unternehmen Airbus Helicopters hob in einer ersten Stellungnahme hervor, dass nach der Untersuchung ein Konstruktionsfehler des Hubschraubers ausgeschlossen werden könne:
Airbus Helicopters hat die Medienberichte über die Fertigstellung des Berichtes über den Unfall eines Unterstützungshubschraubers Tiger der Bundeswehr im Juli 2017 zur Kenntnis genommen. Unser Mitgefühl gilt den Hinterbliebenen dieses tragischen Unfalls.
Die Untersuchung, die durch Airbus Helicopters unterstützt wurde, hat einen Konstruktionsfehler beim UH Tiger als Unfallursache ausgeschlossen.
Airbus Helicopters hat zur Kenntnis genommen, dass die fehlerhafte Einstellung der Rotorsteuerung ein Faktor in der Ereigniskette war, die zu dem Unfall geführt hat. Sofort vorsorglich umgesetzte Maßnahmen haben zeitnah sichergestellt, dass sich ein solcher Vorfall nicht wiederholen kann.
Im Hinblick auf die noch andauernden behördlichen Untersuchungen kann Airbus Helicopters darüber hinaus keine Stellung nehmen.
Das Statement trägt offensichtlich die Handschrift der Firmenjuristen – und das ist nachvollziehbar: Der Bericht zur Unfallursache wird jetzt Grundlage für Ermittlungen der Staatsanwaltschaft und möglicherweise auch für zivilrechtliche Verfahren.
Die Bundeswehr hatte die Einsätze ihrer Hubschrauber in der MINUSMA-Mission im Sommer dieses Jahres beendet. Im Juni flogen zunächst die Kampfhubschrauber und dann die NH90-Transporthubschrauber ihre letzten Einsätze, ehe die Maschinen nach Deutschland zurückverlegt wurden.
Update: Die Staatsanwaltschaft Kempten hat dazu ein Verfahren eingeleitet (KORREKTUR: nicht, wie zunächst fälschlich geschrieben, die Ermittlungen aufgenommen):
Am 26. Juli 2017 kam es in Mali zum Absturz eines Helikopters „Tiger“ der Bundeswehr, bei dem zwei Soldaten ums Leben kamen. Die Staatsanwaltschaft Kempten (Allgäu) führt das Verfahren zur Ermittlung der Todesursache.
Nach nunmehr aufgrund eines aktuellen Berichts des Luftfahrtamtes der Bundeswehr vorliegenden Erkenntnissen wurden vor dem Einsatz an dem Hubschrauber in Deutschland Arbeiten bei der Einstellung der Hauptrotorsteuerung fehlerhaft ausgeführt. Die fehlerhafte Justierung des Rotors führte demnach zu einer Situation, die im Rahmen des Routineflugs von der Hubschrauberbesatzung nicht mehr kontrolliert werden konnte und damit zum Absturz.
Die Staatsanwaltschaft Kempten (Allgäu) hat ein Verfahren wegen des Verdachts der fahrlässigen Tötung gegen drei Personen eingeleitet, die diese Arbeiten durchgeführt haben sollen, und wird den vorgenannten Bericht des Luftfahrtamtes der Bundeswehr gründlich auswerten. Sie prüft ferner, ob im Rahmen ihrer Zuständigkeit die Einleitung von Ermittlungsverfahren gegen weitere Personen im Zusammenhang mit diesen Einstellungsarbeiten geboten ist.
(Archivbild: Ankunft der ersten zwei Kampfhubschrauber des Typs Tiger in Gao/Mali im Rahmen der UN-Mission MINUSMA am 25.03.2017 – Bundeswehr/Marc Tessensohn)
Ich stelle mir dass als blanken horror vor. Wenn man sich überlegt wieviele Mechaniker in welchen Zeiträumen an der Maschine gearbeitet haben und sich gefragt haben ob sie villeicht persönlich den entscheidenden Fehler gemacht haben.
Bei SPON noch etwas mehr zu den möglichen Fehlerquellen:
http://m.spiegel.de/politik/ausland/mali-toedlicher-tiger-absturz-bundeswehr-sieht-die-schuld-bei-airbus-a-1243250.html
Qualifikation, Ausbildung und Qualitätskontrolle des zivilen und militärischen Personals scheinen wohl nicht so funktioniert haben wie vorgesehen.
Spannend, dass Reuters Berichtinternas veröffentlicht, obwohl der Bericht noch nicht einmal (bundeswehrintern) veröffentlicht wurde! Entweder haben GenFlSichh bzw. die mitzeichnenden Stellen ein Informationsleck oder die Prioritäten wurden (mal wieder) völlig falsch gesetzt.
Das direkte Informieren der Angehörigen der Piloten ist zwar aus menschlicher Sicht sehr löblich, und auch das Informieren der Politik mag ja vorbildlich sein, aber im digitalen Zeitalter ließe sich das veröffentlichen an ALLE wichtigen Stellen ja auf wenige Stunden genau timen. So produziert man keine Flugsicherheit!
Spannend
Die Helis sind wochenlang im Einsatz geflogen und plötzlich kommt es zu einem kritischen Flugzustand? Auf dem Rückflug von einem Einsatz? Mit eingeschaltetem Autopilot (mehr oder weniger ein geradeaus Flug)???
Wird irgendwo erwähnt, um welche Art von kritischem Zeitpunkt während des Fluges es sich gehandelt hat?
Zitat aus Deutschlandfunk vom 12.12., 12:05:
„..Bericht als geheime Verschlusssache eingestuft..“ (sic)
Jedes weitere debattieren oder spekulieren hat endlich ein Ende. Rechtliche Schritte und organisatorische Maßnahmen werden greifen. Wir sind nur Menschen und es gibt leider den Aspekt „Human factors“.
Weitere Spekulationen und Expertisen machen unsere Kameraden nicht wieder lebendig. Meine Einstellung zum WS Tiger und seinen Mechanikern bleibt im höchsten Maße positiv.
Also wie bei dem A-400M Absturz in Spanien: Ein schwerer Fehler bei der Wartung.
Die Flotte kann weiter betrieben werden; über organisatorische Maßnahmen zur Vermeidung dieses und ähnlicher Fehler in der Zukunft muß (und wird wohl) nachgedacht werden.
Mal ne Frage an die Tiger-Experten.
Macht der Autopilot des Tigers (AFCS) die „Höhenhaltung“ mit einer Veränderung der Nickachse, also der zyklischen Blattverstellung (wie es im Untersuchungsbericht anklingt), oder mit einer Veränderung des kollektiven Anstellwinkels ?
Der Nullpunkt der zyklischen Blattverstellung (Steuerknüppel) bei der Unfallmaschine war ca. 6 mm weiter vorn wie bei der anderen Maschine (wenn ich die Medienberichte richtig in Erinnerung habe). Macht ein Autopilot zur Höhenhaltung einen Vollausschlag der Nickachse ? Wenn er aufgrund des verkürzten Steuerweges an den Endanschlag gekommen ist, dann kann die Nickachse doch nicht auf Vollausschlag stehen sondern doch nur auf den verkürzten Weg, also z.B. halber Ausschlag, oder ?
Der Befund der Flugsicherheitsbehörde ist eindeutig.
Die Mitarbeiter von Airbus werden sich fragen lassen müssen, warum sie diese Arbeiten vorgenommen haben, obwohl sie wissen mußten, daß sie das nicht durften. Auf die Antworten bin ich gespannt, denn sie werden Aufschluß sowohl über die Arbeitsorganisation als auch das Arbeitsklima bei Airbus geben.
Tim K.
Gilt aber auch für die eingesetzten Techniker der Bundeswehr.
Wenn die öffentlich zugänglichen Informationen stimmen, dann wurde der entscheidende Fehler durch Mitarbeiter von Airbus Helicopters in Fritzlar gemacht.
Daher eine Frage an die Experten:
Ist dort Industriepersonal dauerhaft für die Instandhaltung eingesetzt? Bisher dachte ich solche Modelle gelten erst in der nächsten Instandhaltungsstufe.
Oder war dies ein Sonderfall?
Tim K. | 12. Dezember 2018 – 14:34
„Auf die Antworten bin ich gespannt, denn sie werden Aufschluß sowohl über die Arbeitsorganisation als auch das Arbeitsklima bei Airbus geben.“
ich spekuliere aus meiner Industrie-Erfahrung, wie die Antwort lauten wird:
„wir wurden in den letzten X Jahren Y mal restrukturiert, out- und wieder ingesourct, von offshore nach nearshore und wieder zurück verlagert. Wir haben ganze Schränke voll mit Prozessbeschreibungen und Vorschriften, wissen aber grade nicht, welche heute eigentlich formal noch gelten und sinnvoll angewendet werden können. Wir haben seit einigen Monaten ein neues IT-System für das Prozessmanagement, aber leider noch keinen Login dafür, können also leider auch nicht nachsehen. Also wurschteln wir so rum und hoffen, dass keiner genau nachfragt“.
So geht es jedenfalls in den großen Industriebetrieben zu, in denen ich mich so rumtreibe.
Sollte es bei Airbus etwa anders sein?
@f28:
Mal abwarten was die staatsanwaltlichen Ermittlungen ergeben. In solchen Fällen steht ja – gerade bei einem luftfahrttechnischen Betrieb – ein betriebliches Organisationsverschulden im Raum. In diesem Fall ein Selektionsfehler (ungeeignete Mitarbeiter beauftragt).
Dies ist juristisch noch etwas „Neuland“ und vorallem zivilrechtlich relevant. Mal sehen wie es ausgeht.
…und selbstverständlich werden jetzt die Mechaniker gehängt und die „Masters of Desaster“ im Mittelmanagement genießen ihren Jahresendbonus.
„Das System“ ist zunehmend zum kotzen, schreibt ein ex-airberliner.
In jedem Flugbetrieb den ich kenne, läuft es doch genau so. Mechanikerstellen werden eingespart, die Leute machen aus Goodwill und damit es überhaupt noch läuft alles selber und suchen einen Prüfer der es abstempelt. Falls etwas schief geht sind sie dann dran und nicht die, die die ganze Scheiße verbrochen haben. Dito im Cockpit. Wir sind 1 vor Systemversagen
In dem verlinkten Spiegel-Artikel heißt es:
Zitat:
Also der Rotorkopf war „schief aufgesetzt“ und um diese Schieflage zu kompensieren hat man die Nullage der zyklischen Blattverstellung, des Steuerknüppels, nach vorn verschoben, bzw. justiert (dies ist das „Rigging“), damit der Hubschrauber bei Neutrallage des Steuerknüppels weder vorwärts noch rückwärts fliegt, sondern im Schwebeflug auf der Stelle stehen bleibt.
Und diesen Fehler hat kein Lfz-Nachprüfer bemerkt, weder der Nachpüfer (bzw. EASA Kat-C Mechaniker) der Fa. Airbus, nach ein Bw Lfz-Nachprüfer. Die Presse schreibt „die Mechaniker der Industrie hätten ihre Berechtigung noch nicht gehabt“ (also kein Kat-B Mechaniker oder kein Lfz-Nachprüfer der Kat-C ?)
Hoffentlich hat kein Lfz-Nachprüfer der Bw seinen Stempel unter die Arbeitsbescheinigung der Industrie gemacht.
Zitat:
„Zudem sei eine erste Meldung über Flugauffälligkeiten an dem Unglückshubschrauber nicht ernst genug genommen worden.“
Wie hat man sich das denn vorzustellen ?
Da schreibt beispielsweise ein Pilot ins Bordbuch „Zyklische Blatttverstellung nach vorn reagiert zu empfindlich“. Was eine logische Konsequenz wäre wenn der Bewegungsbereich des Steuerknüppels nach vorn z.B. nur 50 statt 100 % des Normalbereiches beträgt. Dann reagiert die Rotorebene bei jedem Millimeter Steuerweg des Piloten natürlich doppelt so stark als unter Normalbedingungen.
Mit so einer Meldung beispielsweise fliegt man dann knapp 150 Std mit dem Hubschrauber ohne das es einem Piloten oder einem Techniker auffällt und der Bordbucheintrag abschließend abgeklärt wird ?
Früher, also zu der Zeit wo ich den Geschwaderbetrieb bei Hubschrauberverbänden erlebt habe, wäre nach so einer großen Instandsetzung (also Rotorkopf entfernt und anschließend wieder aufgesetzt) ein sogenannter „Werkstattflug“ mit besonderen Werkstattpiloten notwendig gewesen. Diese hätten den Hubschrauber dabei bis an seine Leistungsgrenzen für Mensch und Maschine getestet. Dabei wäre dieser Fehler aufgefallen.
Also gab es einen Werkstattflug nach der Industrieinstandsetzung und falls ja, was war das Ergebnis ?
Und zu guter Letzt, wie ist der TIGER eigentlich nach Mali gekommen ? Musste dazu der Rotorkopf wieder entfernt werden oder nur die Rotorblätter ? Falls der Rotorkopf in Mali nach dem Transport aus Deutschland wieder montiert werden musste, wer hat da die Abnahme gemacht ?
@Memoria Bei dem Rigging handelt es sich um eine Arbeit die nicht in der für die Bundeswehr zugelassenen technischen Dokumentation für den UHT beinhaltet war. Aus dem Grund wurde die Arbeit von Industriepersonal durchgeführt.
Der zunächst wesentlichste Punkt ist m. E. die vollständige Rehabilitation dieser Besatzung nach den ersten Kommentaren der „Spezialisten“ über Ausbildungsmängel oder mögliche Besatzungsfehler.
Danach folgt für mich die klare Feststellung der Ursache und die Benennung Verantwortlicher. Bleibt abzuwarten, ob weitere Aufsichtsversäumnisse oder fehlende Kontrolle in Persona mit beigetragen haben. Letztendlich gehören alle zu EINEM Rüstungskonzern mit Gesamtverantwortung.
In USA wäre das wohl eine Sache für die besten Anwälte und zivile Millionenklage. Zu Recht, wenn Versäumnisse dieser Art Menschenleben kosten und Familien in dieser Form treffen.
@UHT-Tiger
D.h., die Lw hat nicht die vollständige Dokumentation und könnte im Falle eines Falles diese Arbeiten gar nicht selbst durchführen, da nicht bekannt ist, wie das zu bewerkstelligen wäre?
Ich stelle mir das idealerweise so vor, daß alle Wartungsarbeiten dokumentiert sind mit dem vermerk, wer diese durchführen dar / soll und welche Qualifikation dafür erforderlich ist, sowie ggf. die Kritizität.
@ Georg: Beim Rigging muss der Rotorkopf vor Beginn der Einstellung ins „Wasser“ gelegt werden. Der ist schon richtig montiert. Abgenommen wurde das ganze von einem A-1525 (ehem 19/1) Bw-Prüfer.
@all: Das Verfahren Rigging wurde als genehmigte Bauunterlage in der Herstellung (vor der Stückprüfung) genutzt. Jetzt wird das Rigging, das es nicht Teil der Tech Pub ist, vom Musterzulasser im Einzelfall genehmigt und diese Arbeit wird nur durch Airbus Personal durchgeführt.
Zitat Reuter: Bei dem Vorfall seien dem Bericht zufolge mehrerer Faktoren aufeinander getroffen, die sich zusammen mit dem Einstellfehler katastrophal ausgewirkt hätten, hieß es.
War Airbus nicht zumindest anfangs von der Mitwirkung an den Unfalluntersuchungen ausgeschlossen? Falls das bis zum Ende so war, könnte es natürlich auch sein, dass seitens Airbus noch eine andere Interpretation der Sachlage kommen könnte. Dann gäbe es jetzt nur einen von der Bundeswehr erstellten Bericht, der die Hauptverantwortlichkeit nicht bei der Bundeswehr gefunden hat. Das kann natürlich aber dennoch stimmen. Und man muss sicher auch Gesichtspunkte sehen, dass die humanen Ressourcen offenbar so knapp sind, dass eine ausreichende Qualitätssicherung bei Instandhaltungsmaßnahmen nicht immer wie nötig gemacht wird. Das dürfte dann vermutlich bei Airbus wie Bundeswehr schon länger bekannt und geduldet gewesen sein, vielleicht um die Verfügbarkeit für den Einsatz zu gewährleisten, auf der ja auch immer großes Augenmerk ruht. Bis es vielleicht dann doch einmal schief gegangen ist.
@Georg: Verlegung im Video – https://youtu.be/rA1rrnrRQZk
@Thomas Melber: Es ist ein Heereshubschrauber.
@Thomas Melber
Streiche Lw setze Heer …….und wir werden in der Bw bald noch viel weniger machen.
@Thomas Melber
Cool, bekommt die Luftwaffe jetzt doch die Tiger auch noch. Schlüpft somit also alles unter ein Fähigkeitsdach Luft. Mit Blick auf die Untersuchungen zur Gesamtbetrachtung Hubschrauber logisch. Und mit Fokus auf die Koordinierungshoheit Luft des JFAC sogar gem. der Bw-Ausrichtung nach NDPP zielführend.
Pfusch-Software bei der BW
Eine Flugsteuerungs-software die Einstellungen zulässt, welche zum Abstur führen können ist MANGELHAFT.
Beim Systemcheck VOR DEM START werden alle Einstellungen gelesen und auf Gültigkeit überprüft. Diese Prüfroutine ist hier eindeutig fehlerhaft.
Ein Autopilot-Programm darf nicht aktivierbar sein, wenn (falsche) Einstellungen zu Systemfehlern + Ausfällen führen können.
Der Hersteller schiebt (wie so oft) die Schuld weg auf kleine Mitarbeiter, um berechtigte Schadenersatzforderungen, Ansehensverlust und Vertrauensverlust zu vermeiden.
An die Familien der Toten: Verklagt diesen Konzern!
Deren Pfusch ist allein Schuld am Tot der Soldaten.
@Thomas Melber
Das hat nichts mit der Lw zu tun. Der Tiger ist immer noch ein Heeressystem. Desweiteren ist es völlig normal und auch bei jeglichem anderem Rüstungsgütern der Fall das technische Dokumentationen nur bis zur MES-Stufe vorhanden sind, welche der Verband bearbeitet. In einer Vorschrift für den Leo 2 wird auch nicht beschrieben sein, wie man ein Rohr gießt oder in einer Fregatten Vorschrift wie man einen Kolben am Hauptantrieb fräst
@Georg
Ein solcher BB Eintrag wäre mit nichten ignoriert oder gar übersehen wurden. Sie stellen sich das falsch vor. Wenn die Maschine geriggt ist, dann ist ja alles i.O. Deshalb wird sie ja geriggt. Blattstellung und Stick/Pitch in Nullstellung. Erst wenn die Maschine über Autopilot geflogen wird und durch das Rigging der AP in Bereiche fliegen kann wo er sich selbst abstellt fällt der Fehler auf. Wenn das bis dato nicht der Fall war das in exakt dieser Konstellation geflogen wurde, bleibt es bis zum Zwischenfall unbemerkt. Der Fehler ist also dem Lfz die Möglichkeit zu geben in diesen Bereich fliegen zu können. Das sollte nämlich nicht der Fall sein.
@S.K.
Ich bin da voll bei Ihnen. Einige der Dauerkommentatoren sollten sich ihre alten Einträge nochmal durchlesen und hoffentlich ein Resümee über ihre Sensationslust und bahnbrechenden Theorien ziehen. Ich habe immer gehofft das keiner der Angehörigen den Kommentarbereich jemals gelesen hat.
@UHT-Tiger:
Vielen Dank für die Antwort.
Das heißt ja dann aber auch, dass die Bundeswehr bei der Instandsetzung in einem so wesentlichen Bereich keine Fähigkeiten und begrenzte Prüfexpertise hat.
Ist ein Rigging nicht häufiger notwendig?
Bin mal gespannt, ob man da nochmal drüber nachdenkt.
Hm. An all die Luftfahrttechnik-Fachleute, deren Betriebsstoff vor allem Schaum vor dem Mund ist (und davon sind hier ein paar unterwegs): Es wäre nett, wenn nicht die Devise „faktenschwach und meinungsstark“ das Debattenklima auch zu diesem Thema bestimmen würde.
Der A400m war kein Wartungsunfall (Software Bug). Vielleicht einfach mal fakten checken ;-).
Der Cat C gibt (soweit ich mich entsinne) nur die Arbeiten nach „Papierlage frei“, muss jedoch eine entsprechende Systemkenntnis haben. Es ist davon auszugehen, das CAT C der Vorgesetzte der Arbeitsgruppe ist/war. Aufgrund der fehlende Qualifikation hätte er weitere Maßnahmen ergreifen müssen (berührt Luftrecht und Organisationsverschulden).
Der Schulungsbedarf innerhalt der Luftfahrt ist generell hoch. Diese Weiterqualifizierung ist ein ziemlicher Aufwand (wo sich der Hersteller schwer tut aufgrund der Schulungskonzepte, Aufwand und Kosten).
Generell möchten viele Airbusmitarbeiter ihren Standort nicht verlassen und aufgrund der restriktiven Personalpolitik sind auch nicht zwingend dauerhaft Beschäftigte /freiwillige abkommandiert (zB. Zeitverträge, Zeitarbeit hat das BAAIN meines Wissens unterbunden).
Vielen Dank für die Beiträge der fachkundigen Heeresflieger, die doch einige Details zum organisatorischen und technischen Verfahren schrieben.
Um vielleicht denen welche nicht an Luftfahrzeugen arbeiten das bildlicher zu gestalten würde ich gerne eine Analogie geben, mit welcher ich Rigging einmal erklärt bekommen habe.
Stellt euch vor ihr habt ein Auto welches in der Spur verstellt ist und immer 5° nach rechts fährt. Ein Techniker kommt, nimmt das Lenkrad ab und dreht die Lenkrad Achse 5° nach links. Die Achse mit den Rädern zeigt immer noch 5° nach rechts. Jetzt steckt er das Lenkrad wieder drauf und das Kfz fährt geradeaus wenn das Lenkrad gerade ist.
Was jetzt hier passiert ist, ist dass es kein normales Kfz war, sondern ein Tesla der selbst um Kurven fahren kann aber nur bis zu einer Lenkrad Stellung von maximal 80°. Ab 81° stellt sich das autonome fahren ab, so das der Fahrer quasi die Möglichkeit hat das Auto zu übersteuern. Irgendwann fahrt ihr durch eine Kurve und das Auto lenkt 76° ein, welches aber eigentlich 81° entspricht weil 5° vorab „vorgestellt“ wurden. Das erkennt der Tesla und die Autopilot Funktion stellt sich ab. Wenn man in der Sekunde nicht manuell weiter zu lenken dann fährt das Auto einfach geradeaus weil keine Lenkeingabe mehr erfolgt.
Ich hoffe das verdeutlicht ein wenig was Rigging ist. Ich bin mir auch bewusst das die Analogie in einigen Bereichen hinkt.
Gruß Ben
@Memoria
Wie ich es auch schon in anderen Fäden hier öfter mal zum Ausdruck gebracht hab, die Fachexpertise nimmt immer weiter ab.
Zwar bilden wir die Techniker alle idR bis auf Meisterebene aus (schon alleine deshalb, weil die Mechaniker der neuen Waffensysteme zumeist alles Feldwebeldienstgrade sind und es keine Uffz/StUffz mehr gibt -> siehe zB Eurofightergeschwader), in der Praxis werden aber viele Tätigkeiten schon der Materialerhaltungsstufe 1 bzw. 2 komplett an die Industrie abgegeben. Im Endeffekt sind bei allen neuen Waffensystemen die Mechaniker plump ausgedrückt die Betriebstoffauffüller und Teiletauscher.
Theoretisch alle auf Meister-Niveau ausgebildet, in der Praxis durch die entsprechend abgeschlossenen Wartungs- u. Instandhaltungsverträge aber maximal auf Gesellenebene eingesetzt.
@ Taschenlampe
Wenn das Verfahren „Rigging“ als Bauunterlage in der Herstellung des Hubschraubers genehmigt war, durch Airbus-Techniker im Ausnahmefall durchgeführt wird, wie kann es dann von einem Bw Lfz-Nachprüfer nach A-1525 abgenommen und zertifiziert werden ?
Wenn der Bw Lfz-Nachprüfer eine Materialerhaltungsmaßnahme außerhalb seiner Kompentenz (also z.b. MEST 3 oder 4) bestätigen soll, dann braucht er doch einen schriftlichen Arbeitsbereicht mit Abnahmebestätigung eines Industrieprüfers oder sehe ich dies falsch ?
Aus meiner Sicht macht ansonsten das „4-Augen Prinzip“ eines Lfz-Nachprüfers keinen Sinn, wenn der Bw Lfz-Nachprüfer die Arbeit der 3 Airbus-Mechaniker nicht fachlich beurteilen kann.
@ Hunter
Danke für den Link zum Video der Hubschrauberverlegung nach Mali.
Soweit ich das sehen kann, wurde der Rotorkopf zur Verlegung nicht demontiert, nur die Rotorblätter. Das bedeutet die falsche Grundeinstellung des Rigging wurde bei der Ankunft in Mali nicht verändert.
@ benandjerry
Wenn die Maschine richtig „geriggt“ war, also die Grundeinstellung der Rotorblätter, der Stick / Pitch alles richtig auf Null gestellt war, warum war dann bei der Unglücksmaschine der Steuerknüppel 5 – 7 Grad weiter nach vorn geneigt, als bei den Vergleichsmaschinen ? Tritt dies nur beim Betrieb mit Autopiloten auf ?
Ich vermute der Steuerknüppel bewegt sich beim Betrieb mit Autopilot mit und bleibt nicht auf der Stelle stehen, oder ?
Bei Flächenflugzeugen (z.B. Tornado) bewegt sich der Steuerknüppel beim Betrieb des Autopiloten mit und beim Abschalten des Autopiloten langsam von der momentanen Stellung auf die Neutralstellung.
Was macht der Steuerknüppel des Tigers beim Abschalten des Autopiloten ?
Bleibt er in der momentanten Stellung oder springt er sogar auf Vollausschlag bei falschler Justierung wie ich in einem Beitrag im Februar vermutet habe ?
Danke für die Antworten !
https://augengeradeaus.net/2018/02/tiger-absturz-in-mali-weiter-unklarheit-ueber-autopilot/#comment-287741
und
https://augengeradeaus.net/2018/02/tiger-absturz-in-mali-weiter-unklarheit-ueber-autopilot/#comment-287755
Ich weiß nicht, ob dies schon jemand gesehen hat. Heute auf der Intranetseite BW
warder nachfolgende Text veröffentlicht:…………….
„Fehlerhafte Einstellung der Flugsteuerung
Laut Abschlussbericht war die allein unmittelbare und direkte Ursache des Flugunfalls eine fehlerhafte Einstellung der Flugsteuerung durch die betreuende Industrie. Dadurch wurde ein sogenannter Endanschlag bei der Steuerung falsch gesetzt.
Die Besatzung flog zum Zeitpunkt des Unfalls mit hoher Geschwindigkeit in etwa 500 Meter Höhe mit Unterstützung des Autopiloten. Die Aufgabe des Autopiloten lag darin, Auf- und Abwärtsbewegungen des Hubschraubers im Flug auszugleichen. Zum Zeitpunkt des Flugunfalls geriet die Steuerung an den falsch gesetzten Endanschlag.
Infolgedessen schaltete sich der Autopilot aus, da er fälschlicher Weise einen Eingriff des Piloten annahm. Zu diesem Zeitpunkt befand sich der Hubschrauber in einer Nickbewegung nach vorn.
„Windradeffekt“
Die Piloten müssen von dieser Bewegung total überrascht worden sein. Die sich plötzlich verändernde Luftströmung beschleunigte in einem sogenannten „Windradeffekt“ den Rotor sehr stark. Dabei wurde die Belastbarkeit der dynamischen Bauteile der Maschine überschritten und der Rotorkopf zerlegte sich. All das passierte innerhalb weniger Sekunden.
Die beiden erfahrenen Piloten waren sehr gut ausgebildet. Sie hatten aufgrund des plötzlichen Eintritts der Ereignisse und der starken Beschleunigungskräfte keine Chance.
Beschuss als Ursache ausgeschlossen
Weiter konnte bei der Flugunfalluntersuchung ein Beschuss des Tiger-Hubschraubers als mögliche Absturzursache ausgeschlossen werden.
Flugbetrieb rasch wieder aufgenommen
Die fehlerhafte Einstellung der Steuerung bei dem abgestürzten Tiger wurde im Zuge der Untersuchungen bei keinem anderen Hubschrauber dieses Typs der Bundeswehr festgestellt. Es handelt sich um einen tragischen Einzelfall. Daher konnte der Flugbetrieb der gesamten Tiger-Flotte rasch wieder aufgenommen werden.“
Mal eine (vielleicht dumme) Frage:
Wurde eigentlich jemals der Abflugbeladezustand in Bezug zum zulässigen Abfluggewicht, der Schwerpunktlage, OAT etc und mögliche Zuladung nachgefragt.
Das AFTO-Formblatt ist vermutlich mit verbrannt, welches diesbzgl darüber Auskunft geben könnte, weil es Bestandteil des Bordbuches ist.
Ich frage nur deshalb, wenn zusätzliche Gegenstande (ein Plus von Gewicht) sich weiter hinten im HS befunden hätten, könnte dies die Erklärung sein, dass der Pilot den Stick mittels dem .Trim-Act. den Stick nach vorne getrimmt hat.
Dies könnte doch u.U. die Erklärung sein, weshalb.
@ Super08
Ein interessanter Bericht. Alles nachvollziehbar, auch der „Windradeffekt“ beim plötzlichen Abkippen der Rotorebene nach vorn und unten.
Die Aussage mit den falsch gesetzten Endanschlag ist aus meiner Sicht technisch falsch, denn nicht der Endanschlag des Autopiloten (AP) war versetzt, sondern die Nullage des Autopiloten. Dies ist auch schon in einer frühen Phase der Flugunfalluntersuchung bestätigt worden mit der Aussage, dass „der Steuerknüppel bei der Unfallmaschine 5 – 7 Grad weiter vorn stand als bei all den anderen Maschinen“.
Dadurch hat sich der Aussteuerbereich des AP nach vorne in der Nickachse verkürzt und der Endanschlag wurde bereits bei einem Steuerausschlag erreicht, der noch nicht der Vollausschlag der Rotorebene war.
(siehe auch die Erklärung von @ benandjerry 11:47 Uhr)
Warum ist die Unterscheidung wichtig ?
Meiner Meinung nach ist diese Unterscheidung wichtig, weil eine falsche Nullpunktlage des Steuerknüppels in einem Flugbetrieb von 15 Monaten (Mai 2016 bis zum Absturz im Juli 2017) über 150 Flugstunden hinweg mit verschiedenen Piloten hätte auffallen müssen.
Ich kann mir nicht vorstellen, dass ein ein Pilot, der täglich das Lfz wechselt (und das tut er ja laufend wegen den unterschiedlichen Klarständen der verschiedenen Lfz in Deutschland) und dabei die Nullpunktlage des Steuerknüppels bei einer Maschine um 5 – 7 Grad weiter vorn liegt, dass dies in der Handhabung nicht auffällt.
@ Georg: Ihre Fragen sind berechtigt.
Zu 1: Militärisch zugelassene UHT werden im Regelungsraum A-1525 (inkl. Serienteile des Versuchsträger) nachgeprüft. Das Rote Kreuz bekommt ein AHD Prüfer nicht raus. Die Bereichsrichtlinie „Stellung und Aufgabe des Halter der militärischen Musterzulassung“ regelt diese Lücke (Diese steht im Intranet zur Verfügung)
Zu 2: Das Verfahren „Rigging“ wird in die Tech Pub aufgenommen, davor noch ins Deutsche übersetzt. Das Verfahren ist eigentlich ein sechs Augen Prinzip (Worker,
Qualitätssicherung, militärische Prüfer)
Die Auto Trim Funktion stellt den Stick in die mittlere neutrale Position. Deshalb kann man die Verstellung nicht am Stick sehen. Schaltet man sie weg, beim Prüfen der Freigängigkeit, könnte man es merken.
@Mitleser: Nein- dass der Absturz des A400M per se URSÄCHLICH auf den 3 Triebwersausfällen ist, ist m.E. nicht korrekt:
Hier auf augengeradeaus lag die Flugenveloppe:
Die Triebwerke fallen aus und der Testpilot fing die Kiste professionell ab und die Maschine glitt dann mit 1:12 zu Boden. Das ist normal;
Kann ich jedem übermittel. Für fachliche Kritik bin ich offen.
Und eine Bauchlandung mit 1:12 kriegt jeder Grundschüler hin, ohne zu sterben.
Um dann die letzten 400 ft ungespitzt in den Boden zu gehen.
(Ich tippe auf Abkippen- das gibt die Enveloppe nicht her)
Also es gibt 2 Möglichkeiten:
1) Der Pilot beging dann Selbstmord,
nachdem er die Maschine professionell gefangen hat.
2) Die zweite- so ich sie sehe, darf ich nicht öffentlich kundtun.
Sonst sitze ich im Gefängnis. Airbus hat mehr Geld für Anwälte.
Denn es ist bequem, dass die Mechaniker einen Fehler machten.
Analogien zum Flug AF447 am 30.5. 2009 sind rein zufällig –
da waren es auch die „dummen Piloten“.
Viele Grüße
Der Arminius
Ich wäre sehr dankbar, wenn das jetzt nicht zu einer Debatte über den damaligen A400M-Unfall hier wird…
Entschuldigung- ich hatte den Beitrag von S. Bär nicht gelesen.
Er hatte obiges bereits richtig gestellt.
Kann ich nicht ganz nachvollziehen. Aus einger Kraft kann die Bundeswehr sowieso überhaupt nicht ihre benötigten Fluggerätmechaniker ausbilden. Ein nennenswerter Anteil wird daher beispielsweise von (Airbus-)Zulieferern ausgebildet – mit einer halbierten Ausbildungszeit. D.h. während Fluggerätmechaniker als eine der anspruchsvollsten Ausbildungen gilt und in der freien Wirtschaft 3 1/2 Jahre dauert, müssen es die Soldaten in der Hälfte der Zeit schaffen. Die sehr guten Leistungen bei Wettbewerbenden deuteten bisher nicht drauf hin, dass das zu Einbußen bei der Qualität führt. Nach der Station beim zivilen Dienstleister (der dafür u.a. von der Bundeswehr das passende Gerät gestellt bekommt), wird direkt in der Truppe noch der letzte Schliff verliehen.
Weshalb wird ein Beitrag von mir, der bezogen zur Unfalluntersuchung im Hinblick auf das zulässige Abfluggewicht, dem damaligen Abflugwicht, der CG-Lage, der möglichen zusätzlichen Zuladung und der u.U. der Überschreitung der zulässigen Werte nicht veröffentlich?
[Weil er im Spam-Filter hängengeblieben war; warum kann ich auch nicht sagen. T.W.]
Also nach knapp 40 Jahren bei den helis, hier eine Frage.
Früher hat der pilot bevor es losging die Steuerwege überprüft.
Wenn das immer noch so gewesen wäre hätte es mit Sicherheit ein rotes Kreuz im BB gegeben.
Somit bleibt die Kiste am Boden.
@ Pham Nuwen
Zitat:
„Aus einger Kraft kann die Bundeswehr sowieso überhaupt nicht ihre benötigten Fluggerätmechaniker ausbilden. Ein nennenswerter Anteil wird daher beispielsweise von (Airbus-)Zulieferern ausgebildet – mit einer halbierten Ausbildungszeit. D.h. während Fluggerätmechaniker als eine der anspruchsvollsten Ausbildungen gilt und in der freien Wirtschaft 3 1/2 Jahre dauert, ….“
Dies ist eine sehr einseitige Sichtweise, die oben drein auch zur Häfte falsch ist !
Fakt ist die Bundeswehr und hier im speziellen die Luftwaffe hat bis 2013 alle Hubschraubermechaniker der Bw komplett selbst ausgebildet. Dann kam der Fähigkeitstransfer Hubschrauber Heer – Lw und das gemeinsame DEU / FRA Ausbildungszentrum TIGER in Fassberg wurde dem Hubschrauberausbildungszentrum des Heeres in Bückeburg unterstellt.
Gleichzeitig kamen Forderungen die militärfachliche Ausbildung zum Hubschraubermechaniker soll weitgehend nach zivilen Standards erfolgen, also erst nach EASA-Zertifizierungen und dann kam die DEMAR (Deutsche Militär Airworthiness Regulation) auf.
Das Heer hat sich einen schlanken Fuss gemacht und gesagt die aufwendige, zeitintensive Grundlagenausbildung mache ich nicht mehr selber, sondern suche mir Unterauftragnehmer die dies machen. Daraus kam dann ein Ausbildungsgang des Berufsförderungsdienstes mit IHK-Prüfung heraus der 2 Jahre dauert. Diese Ausbildung wurde im Wettbewerb an zivile Ausbildungseinrichtungen vergeben.
Die Qualität dieser Ausbildung ist höchst unterschiedlich (ähnlich einem Umschulungslehrgang vom Arbeitsamt). Außerdem wird oftmals nicht die notwendige Selektion der Lehrgangsteilnehmer während der Ausbildungszeit vorgenommen, weil wirtschaftliche Kriterien und der Erwartungsdruck des Auftraggebers (Bw) dem Auftragnehmerseitig entgegenstehen.
Das heißt aber ausdrücklich nicht, dass diese Ausbildung per se schlecht ist, sondern dass der Ausbildungserfolg sehr von der Persönlichkeit des Einzelnen, des jungen Soldaten, dessen geistigen Eigenschaften und dessen Fleiß abhängen.
Nach dieser Ausbildung werden die angehenden Hubschraubertechniker durch einen mehrmonatigen Lehrgang in Faßberg auf das Hubschraubermodell, dass sie anschließend betreuen sollen, in Kleingruppen mit 3 – 6 Tln geschult. Hier kann nochmals die Spreu vom Weizen getrennt werden (theoretisch, praktisch lässt dies der Dienstherr nach 2 Jahren Vorausbildung nicht mehr zu).
Jetzt kommt der Hubschraubermechaniker in den Verband und muss sich dort erst am Arbeitsplatz unter Aufsicht beweisen, um seine Zulassung für die Tätigkeit zu bekommen.
Also in der Konsequenz nur die Grundausbildung wird bei der Industrie gemacht. Die restliche Ausbildung bis zur Zulassung am Arbeitsplatz kann nochmals 1,5 Jahre dauern und ist absolut mit einer Ausbildung zum zivilen Hubschraubermechaniker bei der Industrie und in Lfz-technischen Betrieben (EASA 147) vergleichbar.
Leider werden dann unseren eigenen Mechanikern viele Arbeiten entzogen, damit die Industrie Umsatz machen kann !
In diesem Fall hat die Industrie Umsatz bei der Bw gemacht mit Mechanikern, die die Qualifikation und die Zulassung für diesen speziellen Arbeitsschritt („Rigging“, Einstellen des Steuergestänges) nicht hatte. Der Rest ist bekannt …
@ number five
Haben Sie denn Anhaltspunkte dafür, dass der Schwerpunkt der Maschine nicht gestimmt hat ?
In der Hinsicht gab es bis jetzt keine Verlautbarungen. Warum sollte denn die Maschine überladen gewesen sein ?
Temperatur am Absturztag 29 Grad Celsius; okay
Dichtehöhe ca. 4000 Ft, okay
@ Georg
a) nein,
b) Nur wenn keine Verlautbaren bekannt sind, bedeutet dies nichts,
c) OAT 29°C, 4000ft (aha: QAT29°C und 4000ft und ???)
d) Ich hatte am bereits am 13.12.18 eine Frage gestellt, die erst jetzt hier (weshalb auch immer) zeitversetzt eingespielt wurde
[Worauf wollen Sie eigentlich hinaus? Sie stellen Vermutungen in den Raum und erläutern auf Nachfrage den Hintergrund nicht, zudem unterstellen Sie, dass hier etwa „(weshalb auch immer) zeitversetzt eingespielt“ worden sei. Kommentare werden hier nicht ‚“eingespielt“, hier läuft keine Übung – was soll das alles? T.W.]
Sehr geehrter Herr Wiegold,
mit meiner Anfrage vom 13.12.18 um 18:47Uhr wollte ich lediglich einen Denkanstoß geben. Nicht mehr und nicht weniger!!!
Mir ist nicht bewusst, dass ich Vermutungen in den Raum stellte, weil meistens die Satz.-bzw meine Schreibweise mit einem Fragezeichen (und nicht mit einem Ausrufungszeichen) beendet wurde.
Ich bin schon sehr verwundert über Ihre Reaktion.
Deshalb soll dies auch mein letztes Statement hier im Forum sein.
Ich wünschen Ihnen ein frohes Weihnachtsfest und einen guten Rutsch ins neue Jahr.
Hochachtungsvoll
Number Five
Abschließend, falls wenn jemand meinen könnte ich wäre ein blutiger Laie:
-SaZ 1970-1974 BELL-UH1D ATN7
-3,5 Jahre Industrieprüfer bei GÜ´s am HS-Typ BELL UH1D
-seit 1976 im Besitz der LBA-Prüflizenzen 2+4 für die HS-Typen und deren dynamischen Komponenten:
BO105, BK117, EC135, EC145 und und und.
Hallo alle,
Ich habe mir gerade auf einer Zugfahrt die Zeit genommen alles Posts zu lesen. Insgesamt glaube ich nicht dass hier irgendwie etwas vertuscht werden soll. Warum denn auch ? Der. Flugunfall CH 53 Dezember 2001 in Afghanistan wurde ja auch sauber aufgeklärt. Es hätte ja auch keiner was davon, da ja viele Modelle des Tigers fliegen und die deutschen nicht als einzige den Autopiloten haben. Weshalb ist so etwas bei anderen Nationen die den Tiger aktiv im Kampf einsetzen nicht passiert ? Es ist grausam was passiert und meine Beileid gilt den Familien und Hinterbliebenen. Wir mache. Alle Fehler und hier wahr eben alle Käsescheiben so aneinander gereiht das der Fehler durch die Löcher rutschen konnte. Unwahrscheinlich aber es gibt eben auch Leute die im Lotto gewinnen. Denkt auch Mal an die Hinterbliebenen wenn ihr solche Verschwörungstheorien veröffentlicht, die wollen mit dem Thema abschließen können.
@Pham Nuwen
Das mit dem Verlust der Fachexpertise bezog sich ja auch nicht auf die Ausbildung an sich, die ist genauso gut oder schlecht wie in der zivilen Wirtschaft auch. Ist ja auch kein Wunder, da sie ja idR so oder so mit Unterstützung der zivilen Wirtschaft im Rahmen der ZAW stattfindet. (Zumindest in den militärischen Laufbahnen)
Es bezieht sich auf die Fachexpertise die die fertig ausgebildeten Mechaniker später an Ihrem Waffensystem haben.
Bei „Altwaffensystemen“ (z.B. Sea Lynx, Sea King, Tornado etc.) darf das technische Personal in den jeweiligen Verbänden relativ tief ins System und sehr viele Arbeiten der MES 1+2 & teilweise 3 durchführen. An diesen Waffensystemen ist der Mechaniker idR auch noch Uffz/Stuffz und der Feldwebel der Meister bzw. Nachprüfer. Somit sammle ich natürlich auch viel Erfahrung und Fachexpertise.
Bei neuen und zukünftigen Waffensystemen (Eurofighter, NH90, A400M etc) bildet die BW die Techniker idR alle auf Feldwebelebene (inkl. Meister-ZAW) aus, was zum einen natürlich die Anforderungen und die Ausbildungszeit erheblich verlängert zum anderen sind die technischen Arbeiten, welche dieses Personal dann im Verband noch durchführen darf, deutlich weniger tiefgreifend als im Vergleich zu „Altwaffensystemen“ -> es sind eben die „Teiletauscher“, die so natürlich auch viel weniger Erfahrungen mit einem Waffensystem sammeln können.
@ Fruchtbar
Das Mitgefühl mit den Hinterbliebenen der Todesopfer wird vermutlich hier von allen Kommentatoren geteilt. Es macht auch niemand Verschwörungstheorien auf. Außerdem erweckt eine ungenaue Unfallursache die beiden toten Soldaten auch nicht mehr zum Leben !
Dramatisch könnte es jedoch bei einem event. Gerichtsverfahren gegen die drei Airbus-Techniker werden, denn Airbus wird sich nach Möglichkeit vor Gericht wehren.
Bei zivilen Flugunfällen mit Todesfolge wird der Hergang des Unglücks von der BFU (Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung) untersucht und der offizielle Abschlussbericht im Internet veröffentlicht.
https://www.bfu-web.de/DE/Publikationen/publikationen_node.html
Der Unfallbericht vom Luftfahrtamt der Bw ist hingegen als VS-vertraulich eingestuft worden (lt. Reuters). Das bedeutet vermutlich niemand der Kommentatoren hier kann die Schlüssigkeit des Unfallberichtes überprüfen und wenn er aufgrund seiner dienstlicher Funktion den Bericht lesen dürfte, dann dürfter er oder sie nicht darüber reden und schreiben.
Nur, der blinde Glauben an eine Aussage einer Behörde die niemand öffentlich nachprüfen kann, ist zu wenig in einer Demokratie !
PS:
Der von Ihnen erwähnte CH-53 Absturz in Kabul 2001 war bei weitem nicht so eindeutig wie sie ihn beschreiben.
Während der Aufklärungsphase kamen so Sachverhalte ans Tageslicht wie
– Wiederverwendung von Einmal-Stop-Muttern bei der Montage der Hauptantriebsachse
– Wiederverwendung von Cadmium-beschichteten Reibscheiben die zum Einmal-Gebrauch gedacht waren
– Drehmomentschlüssel die falsches Drehmoment angezeigt haben
– neue Drehmomentschlüssel aus dem Depot, die Defekt waren
– organisatorisch erfolgte eine Ergänzung der Vergleichsprüfung von Drehmomentschlüsseln hin zu einer Kalibrierpflicht für Drehmomentschlüssel in Kalibrierlaboratorien
und zu guter Letzt war die offfizielle Unfallursache eine Schraubenmutter, die unter „Wasserstoffversprödung“ (zu lange in Entfettungsmittel eingelegt), gebrochen war.
Der Unfallbericht ist herausgegeben, die Medien haben über die Ursache im Kern berichtet. Es ist sicher nicht verwerflich, einen Wartungsfehler an der Steuerung als Unfallursache offen zu benennen. Zeitungen haben das nur vorweggenommen, deren Quelle bezieht sich nicht auf weitere Vermutungen.
Man muss keine Geheimniskrämerei betreiben, um zu verstehen, das der Industrie wohl ein katastrophaler Fehler unterlaufen ist. Dabei spielen einzelne Personen bzw. Menschen sicher eine Hauptrolle. Ob das im Ergebnis für den Staatsanwalt eindeutig die Schuldfrage bedeutet, hängt nicht von unserer Auffassung von Verantwortung, sondern vom Verhalten etwaiger Anwälte, einer Verhandlung und einem Richter ab. Wünschenswert in diesem Fall wäre sicher ein eindeutiges Zeichen, wie bei jedem Unfall, bei dem nicht Betroffene die Verursacher sind. Sollte von Angehörigen die Kraft aufgebracht und überhaupt angestrebt werden.
Zunächst wünsche ich den Familien in dieser harten Zeit um Weihnachten und Neujahr Ruhe und Kraft.